“医养结合”让朝阳老人安心养老。

　　★实事目标

　　推进家庭医生签约“签做评”一体化工作，实施居家养老“四进”服务（病床进家庭、药房进家庭、巡诊进家庭、E网进家庭）。

　　全区80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务绿色通道，3家护理站开业运营。

　　★完成实效

　　大部分社区卫生服务机构成立“家庭医生签约服务中心”，配备家庭医生助理，形成家庭医生助理工作模式，推进家庭医生签约“签做评”一体化工作。

　　养老“四进”服务工作取得实效，老人在家可以看医生的愿望得以实现。80%以上政府办的医疗机构为老年人开通了挂号、就医等便利服务绿色通道，4家护理站开业运营。

　　推进“签做评”家医签约数量增加

　　2018年，区卫计委继续在全区开展家庭医生签约服务，并推出了“签做评”一体化服务。以重签、重做、重效为宗旨，通过签约、服务、评估的有机整合，探索签约与服务内涵整合、分块实施战略，深入推进家医签约服务。

“医养结合”让朝阳老人安心养老。

　　在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，区卫计委把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，推出了“签做评”一体化服务，不断提高居民对家医签约服务的获得感和满意度。

　　“签”即签约，实现签约形式多元化。社区卫生服务机构整合第三方资源，通过开展社区宣传、健康教育、评估预约，采用入户签约、社区签约、机构签约，纸质签约、电子签约、在线签约等多元化签约形式，与居民签订个性化家庭医生签约服务协议，形成稳定的契约服务关系。

　　“做”即服务，实现服务内容多元化。结合朝阳区家庭医生签约服务包内容，按照签约服务协议提供相关服务，落实、落细签约服务内容。包括维护更新健康档案，开展约定的基本医疗与公共卫生服务，组织社区体检，与医联体单位合作开展便民惠民活动，为签约居民开通全市绿色转诊通道，落实分级诊疗等服务。

　　“评”即评价，实现第三方评价科学化。建立了制定家庭医生签约服务考核评价体系，由第三方开展过程控制、质量测评、满意度调查等，确保居民享受到真实、精准、高质的家庭医生签约服务。并对签约平台数据进行挖掘整理，促进签约服务质量的持续改进与提高。

　　在全区实现以电子健康档案为核心，以家庭医生签约“服务项目库”的基础上，根据签约居民年龄分段、健康状况、人群特征等，按照基础包、个性包相融合的原则，为签约居民精准推送个性化的签约服务协议。通过与电子健康档案及诊疗信息、健康管理信息对接，实现了区域内的数据互联、互通、互动、互认。此外，还通过完善家医居民端APP、家庭医生端APP、专家医生端APP3个应用APP，密切与签约居民的联系，并通过APP为居民提供在线签约、预约、报告查询等服务。

　　优先覆盖了老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性疾病、结核病和严重精神障碍患者以及农村低收入家庭、计划生育特殊家庭等重点人群，慢性疾病患者当中优先覆盖了高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等人群。

　　截止11月底，朝阳区重点人群中约有91万人进行了家庭医生签约，签约率为94.39%；总人群签约达155万人，总人群签约率为40.23%，并逐步实现了60岁以上户籍人口及全部建档立卡的农村低收入家庭、计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。

　　前言

　　近年来，朝阳区围绕“打造健康朝阳建设卫计强区”总体要求，坚持保基本、强基层、建机制，积极推进卫生计生事业的健康发展，多举措实现医养结合，不断满足老年人居家养老就医需求。

　　2018年，区卫计委持续发力，在2017年试点的基础上，推出了家医签约“签做评”一体化工作，实施病床进家庭、药房进家庭、巡诊进家庭、E网进家庭“四进”服务，并在全区80%以上政府办的医疗机构为老年人提供挂号、就医等便利服务绿色通道。此外，结合社区养老驿站建设，推进护理站建设，目前已有4家护理站开业运营。

“医养结合”让朝阳老人安心养老。

　　“四进”服务老人在家看医生

　　开展以“病床进家庭、巡诊进家庭、送药进家庭和E网进家庭”为内容的“四进”服务，是为了更好地满足属地常住居家高龄、重病、失能、部分失能老人以及计划生育特殊家庭老人的实际需求。

　　2018年，区卫计委继续落实《关于推进朝阳区医疗卫生服务与养老服务相结合的实施方案》精神，以基本服务全覆盖、不断完善内涵为原则，推进医疗“四进”服务。由街乡为主导，对居家的老年人进行医养结合服务需求的综合评估，了解老年人服务需求，在此基础上，根据服务对象服务需求开展有针对性的医疗“四进”服务。

“医养结合”让朝阳老人安心养老。

　　家庭病床是指，由具有相关资质的医疗机构负责实施，通过前期系统评估，向满足“行动不便、病情稳定、连续管理、家医签约”等条件的患者在家庭、老年人养老中心等医疗机构以外场所建立病床，并按照相关病床管理规范实施规范的医疗和护理及相关辅助工作的行为全过程。

　　巡诊、送药进家庭，由具有相关资质的医疗机构对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肺病5种慢性病稳定期老人提供上门巡诊、送药服务。

　　“E网进家庭”是指，依托医联体，开展特色学科，利用信息化手段，朝阳医院、中日友好医院、垂杨柳医院医联体可以实现心电、X线片的远程会诊。同时，社区开设针对居民及老年人使用“E管家”“叮咚平台”等终端设备，利用手机APP、可穿戴设备、移动监测设备等设备对老年人进行疾病管理，为老人提供预约挂号、线上咨询、健康档案管理等线上服务，实现线上线下互联互通，让老人实现足不出户得到三级医院医生的诊治。

　　护理站开业 医疗服务送上门

　　从2012年开始，朝阳区率先在全市开展医联体建设，并率先实现了区域医联体服务全覆盖，启动了“慢病管理团队”，建立三级医院专科医师与基层全科医师和健康管理师“专全结合”的服务模式，为分级诊疗奠定基础，为老人提供良好的就医环境提供了保障。

　　医疗与居家养老结合、与机构养老结合、与社区养老结合，是朝阳区医养“三重结合”的创新实践。针对“医”“养”分离问题，朝阳区制定出台了《关于推进朝阳区医疗卫生与养老服务相结合的实施方案》《朝阳区居家重点老年人医养结合综合评估工作实施方案》等系列文件，从制度上提高了保障。

　　为老年人开展大健康评估服务，把北京市第一中西医结合医院作为区级老年综合评估指导中心，在32家社区卫生服务中心建立老年健康评估室，统一对低保低收入及计生特殊家庭老年人进行医养综合评估。2018年更是在全区80%以上政府办的医疗机构开设了为老年人提供挂号、就医等便利服务绿色通道，方便老人就医看病。

　　朝阳区充分利用“4+N”医联体网络资源，实施分级诊疗，为老年人特别是高龄、重病、失能、部分失能及计划生育特殊家庭老年人提供双向转诊“绿色通道”等便利服务，并对经过医院诊治转回社区的老年人做好跟踪管理。

“医养结合”让朝阳老人安心养老。

　　目前，朝阳区老年人的就医便利，包括社区卫生服务中心与驻区大医院之间的常规双向转诊，社区康复病床／家庭病床的远程会诊，有效引导老人遇小病、常见病、多发病、慢性病患者在社区就诊，疑难重症能够及时转入区内三级医院抢救、治疗，康复、日常照护回到社区。老年人从家庭病床转出至医院的，只收取家庭病床起付线，不再收取转入医院后的住院起付线；从大医院出院，转至家庭病床的也不再另收取家庭病床起付线。

　　此外，在社区建设护理站，将居家养老服务送到老年人家门口，实现“社区护理+居家护理+医疗衔接”三大服务功能。

　　护理站内可以提供基础护理服务、针对术后病人的护理服务、针对慢性病的护理服务、针对肿瘤病人的护理服务等不同服务。针对养老机构内的健康活力老年群体，可以提供营养指导、中医养生调理、运动健康指导、联系紧急救护、就诊绿色通道等健康维护和疾病管控方面的服务。

　　巡诊服务流程图