近日，海淀区医保局召开医保基金事前事中监控项目启动会。据了解，海淀区医保局始终坚持“以人民健康为中心、以大数据为驱动、以综合监管为手段”的医保理念，着手转变监管体制、模式和方法，打造高质量综合监管海淀模式，持续提升基金监管能力和水平。
启动医保基金事前事中监控
为进一步落实全市医保基金监管工作会暨打击欺诈骗保专项整治工作部署会议精神，做好新形势下医疗保障工作，健全医保基金安全监管体系，海淀区医保局设立医保基金事前事中监控项目，积极探索将医保基金监管从事后违规问题查处向事前事中规范管理延伸，通过驻点巡查和政策培训，规范定点医药机构医疗行为，合理使用医保基金，增强医疗机构行业自律，进一步提升医保经办基金监管能力。
在海淀区医保局召开的医保基金事前事中监控项目启动会上，介绍项目基本情况、讲解项目实施方案、移交项目承诺书，医疗机构代表、项目承建方及区医保局对项目工作分别发言。
据了解，区医保局秉持“民生为本、预防为先、源控风险”的总要求，树立“参保百姓、政府、医药机构、医药健康产业”四方满意的总目标，高度关注民生项目尤其是创新监管方式的项目，助力医药机构转变思维模式改变工作方法加强行业自律，强化医德医风建设，最终解决好“看病难看病贵”的问题。
“区医保局将以此项目为契机，健全区医保局、医药机构、项目实施方人保健康三方联动机制，强化医保基金事前事中监管，由‘事后监督’转为‘事前预警’。定点医药机构要主动参与积极配合项目实施，增强行业自律，运用项目思维转变工作方式方法。”区医保局相关负责人表示。
大数据赋能风险实时掌握
一直以来，海淀区医保局高度重视基金风险预警工作，针对全区各定点医药机构诊疗过程中可能出现的重复购药、超目录用药、过度诊疗等近30项医保基金风险服务项目中，部署预警提示，出现风险预警提示后，医保局的基金智能监管系统的后台可以实时掌握风险情况。
据介绍，海淀区医保基金智能监管系统依托大数据比对、医疗信息综合应用、统计分析等数字智能化等手段，实时显示职工、居民的门诊统筹、门诊慢病、住院费用等医保基金使用的分布运行状况，通过数据分析，能够发现或阻止违规违约使用医保基金行为。目前，海淀医保已经建成事前提醒、事中预警、事后审核的全链条动态智能监管系统，通过监管关口前移，提高了监管效能。
“通过智能审核进行普查，确保审核无死角，并为专项数据抽查提供线索和靶点；启用人工抽查锁定高风险点，实现专项问题逐个解决，确保违规费用追回无遗漏；实行月度监测和问题汇总，按季度向辖区定点医疗机构进行问题反馈，将风险防范端口迁移，积极引导医疗机构合理诊疗。”区医保局相关负责人介绍。
医保智能监控平台运行以来，系统及时发现违规问题，取得了良好的效益，使得医保基金管理更加科学化、精细化。参保人员人均医疗费用平均得到了较好控制。截至2023年5月，海淀区智能监管累计拒付39.48万元。辖区定点医疗机构5月平均住院费用为1.95万元，环比下降5.79%。
下一步，区医保局将与辖区定点医药机构和中国人民健康保险公司等专业团队加强沟通合作，以医保基金事前事中监控项目启动和开展为契机，由“事后监督”转为“事前预警”，助力辖区定点医药机构实现更加优质的服务能力、更加科学的运行管理、更加高效的发展方式，降低医药机构运行成本、医保部门检查成本和医药机构的迎检负担，为海淀区医疗保障事业发展贡献力量。（记者 李翊铭）
